参考にした情報源

WHO  https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019

CDC  https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html

ADA  https://success.ada.org/en/practice-management/patients/infectious-diseases-2019-novel-coronavirus

ADHA  https://www.adha.org/covid19

BDA  https://bda.org/advice/Coronavirus/

The New York Times

The New England J of Medicine　https://www.nejm.org/coronavirus

厚生労働省   https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/index.html

山中伸弥による新型コロナウイルス情報発信   https://www.covid19-yamanaka.com/

その他FB、日本ヘルスケア歯科学会の会員、八千代市歯科医師会会員など日頃の情報交換している数多くの方々からいただいた情報を参考にした。

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■■■■■　私の医院におけるパンデミック対応歯科診療体制　■■■■■

私の医院では2020年2月16日より歯科医院のエチケットと手指消毒を全ての患者さんに実施し、患者さんに対する新型コロナウイルス関連の問診内容は状況に応じて変更している。都内での感染者が1日100名を越えた4月4日時点で、私はこの状況はパンデミックであると判断し、翌週最初の診療日である7日から、パンデミックに対応する歯科診療体制へと移行し、現在まで継続している。ここでは、まず、パンデミック前にすでに実施していた当院の標準感染予防対策を説明し、続いて新型コロナウイルスの特徴、さらに私の医院におけるパンデミック対応歯科診療体制について解説をしたい。

• ●当院の感染予防対策（新型コロナウイルスのパンデミック前）
• ●新型コロナウイルスの特徴と歯科診療での問題点
• ●パンデミック後の当院の感染予防対策
• ●医院経営の視点から

図：SDC滅菌システム

図：SDCコロナ対応感染予防202004以降 ＜その1＞＜その2＞

参考にした情報源

■新型コロナウイルスの特徴と歯科診療での問題点

Summary of ADA Guidance during the COVID-19 crisis(2020年4月1日版)には新型コロナウイルスの特徴として下記の７つの事項が列挙されている。

1) 今までのウイルスよりも「粘着性(Stickier)」が高く感染が容易である。

2) 60歳以上の人および基礎疾患をもつ人に深刻な症状を引き起こす。

3) 空気感染（Airborne route）の可能性がある。つまり、空気中の飛沫によって他の人に感染を引き起こす可能性がある。

4) 高速および低速のハンドピース、超音波スケーラー、エアーと水シリンジ、咳、口腔内X線撮影時にも感染する可能性がある。

5) 感染した人は症状を呈する前からウイルスを排出し唾液により感染させる可能性がある。

6) こどもは無症状で感染性があるかもしれない。

7) 歯科医院でよくみられる金属やプラスチックの表面で一定の期間（various periods of time）生存する。

新型コロナウイルスはこのような特徴があるため、歯科医院での診療に重大な影響があり、緊急的に歯科治療を行うには、これらのことを完全に理解して、感染予防用具（PPE）を準備し、診療環境の感染リスクを下げる体制を整えて治療を行う必要があるとされている。

■パンデミック後の当院の感染予防対策

4月第2週目（最初の診療日は7日）から、パンデミックに対応する必要があると考えて、患者さんとスタッフの安全の確保のために次のことを行った。

1. メインテナンスの予約を6月以降に延期して診療ユニットを現在の5台から3台へ減らす。これにより、待合室の待機者を減らし、手の空いたスタッフが他のユニットのサブアシストにつける。
2. SPT(1~2ヶ月ごとのメインテナンス)、歯周基本治療、歯科医師による治療は継続する。
3. 感染した場合に重症化するリスクのあるスタッフの休職（1名が該当）。
4. エアロゾル対策として、窓側ユニットのみ使用とし窓は常に開ける、治療中に口腔外バキュームと口腔外バキュームを常時使用する。

さらに、メインテナンス予約の延期で空いた時間を利用して、曖昧となっていた感染予防策について、特に唾液による接触感染予防策に重点をおいて検討した。具体的には、歯科医師治療時のアシスタントのグローブは、エアロゾル等で汚染しているものとし、そのまま、引き出しの開閉、材料等を取ることを禁止とした。義歯洗浄、CR充填、印象など治療について汚染したグローブで触らないための手順の確認を行った。唾液やエアロゾルに汚染されている部分をレッドゾーン、汚染されていない部分をホワイトゾーンとし、接触できる部位の分別を決定した。

4月第3週(最初の診療日は14日)から、診療にあたるスタッフ（術者とアシスタント）全員が感染予防着、フェイスシールド、帽子の着用を開始した。医療用の感染予防着はすでに入手出来ない状態であり、一般作業用のガウンを着用し、基本的には1週間にひとり2枚支給とした。予防着等の着用にあたって、待合室、受付にその理由についての掲示を行い、患者さんが診療室に入った時の問診に加えて着用の理由を説明するようにした。

X線撮影について基本的に口腔内法は禁止としてパノラマ撮影のみ、口腔内写真撮影は、初診患者等は正面と上下の3枚、超音波スケーラーは使用禁止とした。受付には、飛沫対策としてビニールシートを天井から下げるように設置した。

感染予防着を着用した感染予防策について患者さんからは、「ここまでしてくれると安心だわ」、「今は大変だけど歯医者さんは当然よね」など予想以上の評価を得ている。なかには「先生、お似合いですよ」といった言葉もいただいている。パンデミックの状況では、患者さんの歯科受診に対する不安はかなり高いようで、以前より厳しい感染予防策は安心した受診につながるように感じている。また、予防着を装着する前の1週間は、スタッフがとても神経質になっており、診療に対して不安を感じている者も多かったが、予防着を着ることにより、頭部や肌の露出がなくなり、また、昼休みは予防着を脱ぐことで、リラックスできるため、診療に対するストレスは軽減できているようである。

図：SDCコロナ対応感染予防202004以降　その1　その2　を参照

■医院経営の視点から

4月第二週から来院患者の人数を減らしたため、当然、医院の診療収入は減少している。私の医院は、予防を基本とした診療体制のため、メインテナンスに来院する患者さんが多く、そのために歯科衛生士を一般的な歯科医院より多く雇用しているので影響は甚大である。

今回の新型コロナウイルス感染症に対する治療薬やワクチンがいつ頃になるか不明であること、パンデミックは第一波だけでなく、第二波、第三波もあるといわれ、その期間は数年に及ぶと予測されていることなどから、医院の受入人数制限の期間が長引くと、経営上の大きな問題となる。

健康に見える人にもウイルス保有者がいること、エアロゾルによる感染、唾液による感染があることから、パンデミックが終息しても、歯科診療を行う上では、以前からのスタンダードプリコーションに加えた感染予防策、新型コロナ対応スタンダードプリコーションが標準になると思われる。これが日本の一般開業歯科医院で、普通に実施されるための公的なサポートを整えていくことができなければ、住民とスタッフから信頼される歯科医療の提供が困難になると考えている。

■当院の感染予防対策（新型コロナウイルスのパンデミック前）

医院の概況は、開業は1982年、診療ユニット5台、週に5日診療で診療時間は40時間である。スタッフ構成は、常勤歯科医師2名、非常勤歯科医師1名（矯正専門医）、常勤歯科衛生士4名、非常勤歯科衛生士5名（週5日1名、4日2名、2日1名、1日1名）、受付・滅菌担当（毎月交替）2名、院内衛生担当1名（非常勤）である。診療は、予防を基本とした診療体制としており、ユニット3台は歯科衛生士が使用している。歯科医師のアシストは歯科衛生士が行っており、常時4ハンド治療、ユニット5台に対して、基本的に常時6名の歯科衛生士がいる体制である。

感染予防対策に力を入れ始めたのは1991年のキンバリー事件の直後からで、1993年頃から患者さんごとのタービン類の滅菌、グローブ交換を行うようになった。定期的にレベルアップを図り、2年前の医院の大規模改装の際には、感染予防を安全に効率よく行える体制のために抜本的な整備を行った。

図：SDC滅菌システムを参照

皆さん、歯科診療所のスタッフにはテレワークなんてありません。仮にも医療に携わる者、感染が怖いとは言いにくい雰囲気ですが、日々、不安を感じながら仕事をされていることと思います。感染も怖いのですが、万が一感染すると家事も育児も介護も仕事も、ぜんぶ強制的にお休みになりますので、それを考えると、とても不安ですね。COVID-19は無症候性のキャリアからも感染の可能性があるとされています。さらにCOVID-19は長時間空中に浮遊している微少な飛沫による感染も疑われています。このため、従来の標準感染予防対策(Standard Precaution)に加えて、診療室の換気など追加的に予防策を講じることが必要です。また欧米でも、日本の大学病院でも、超音波スケーラーやエアタービンのようなエアロゾルを発生させる処置は、目下のところ特別な感染防護条件下のみで行われているようです。しばらくの間は、エアロゾルを発生させる処置は極力控えましょう。延期できる処置は、延期しましょう。感染爆発（重症者または感染者が2〜3日で2倍増）が生じた地域では、診療は緊急性の高い治療だけに留めることになります。いまから、患者さんにはそのようにお伝えしておきましょう。

しかし、ウイルス感染を怖れるあまり、高齢者や重大な歯科的リスクを抱えた患者さんが受診機会を失うような事態は避けなければなりません。エアロゾルを発生させない手用インスツルメントを効果的に使うことや、薬剤による進行抑制など、担当医と十分に相談し、感染のリスクをできるだけ排除して、いますべき処置は何かを検討しましょう。グローブなどの衛生用品が不足し、十分な感染予防対策がとれない事態になるかもしれません。しかし、ある程度の距離を保ちさえすれば、静かにお話をお聞きすることで、不安でいっぱいの患者さんの気持ちの支えになることはできます。

まず、ご自身の健康管理、体調管理に十分配慮してください。そして標準感染予防対策が整っていることを条件に、さらに次のことに配慮してください。

・診療室の換気を頻繁に行う

・診療ユニットの間隔を2m以上あける（個室でない場合や複数のユニットが並んでいる場合、1台おきの使用など配慮する）

・受付以外の治療スタッフは完全な感染防護体制に努める

　　例えば、肌を露出しない、サージカルマスク、フェイスシールドまたはゴーグル、グローブ、帽子を装着することなどです。サージカルマスク、フェイスシールドは、自家製でつくる方法がネット上にいくつか公開されています。

・歯科医師とアシスタントのグローブは、術野以外には絶対に触れないようにしましょう

・患者さんに、診療に際して、自分の口腔内を手で触れないように、お願いしましょう

・処置中はバキュームを徹底しましょう。またできるだけ口腔から10cm以内で口腔外バキュームを作動させましょう

・治療後は、治療エリアを十分に清掃消毒しましょう

たるみ歯科では、待合室の椅子に、「人と人の距離をあけるため、ここは座らないで」というメッセージをラミネートして椅子に貼っています。