認証申請書表

認証申請書裏

A. 申請書に記載してほしい内容

1. 申請年月日

2. 申請者

 B. 診療所データ

1. 医療法人名（ふりがな）

1. 診療所名（ふりがな）
2. 診療所郵便番号
3. 診療所住所
4. 診療所電話番号
5. 開設年月日

C. 医療機関責任者データ

1.  医療機関の責任者名および会員番号
2.  メールアドレス
3.  卒業大学
4.  卒業年度
5.  臨床歴（合計、大学等医局員として　年、勤務医として　年、開設責任者として　年）
6.  学会活動
7.  学校歯科医歴
8.  地域医療活動歴

D. 現在の診療所状況データ

1. ユニット数（内訳、ドクター用、DH用、その他）
2. データ集計用ソフト名（使用年月）
3. 歯科医師数（院長を含む）（常勤、パートの方それぞれの人数）
4. 歯科衛生士数（常勤、パートの方それぞれの人数）
5. 歯科技工士数（常勤、パートの方それぞれの人数）
6. 受付スタッフ数（常勤、パートの方それぞれの人数）
7. 歯科助手（常勤、パートの方それぞれの人数）
8. 上記以外のサポートスタッフ数（常勤、パートの方それぞれの人数）

※  現況を記載して頂き、過去からの経歴は不要

 E. 患者データの確認

1. 開業以来の総カルテ枚数（破棄しているカルテを含む）
2. メインテナンス率

① 年間メインテナンス来院者比率。

分子 メインテナンス行為を行なった人数

分母 レセプト枚数（＋自費のみでの来院者数）

これを毎月計算し、12カ月の平均値。

② ３年後メインテナンス移行比率

分子 メインテナンス行為を行なっている人数（2010年1月～12月）

分母 ３年前の一年間の純初診患者数（2007年1月～12月）

分母は、純初診患者で、いかなる理由でもすべて含みます。

分子は、その純初診患者のうち、メインテナンス行為を行なった人数（一度でも）。

*1　転居・死亡などいかなる理由があっても分母には全ての純初診患者を含めます。

*2　分子は、この一年にメインテナンス目的で来院していても、メインテナンス行為をしていなければカウントしません。また、二年空いたとしても、この期間内に一度でもメインテナンス行為をしていればカウントします。補綴処置が終わっていない場合だとしても、メインテナンス行為をしていれば含みます。

二年に一度のメインテナンス期間を設定していたために、この期間にメインテナンス行為をしていない場合は、含みません。あくまでも、この期間に「メインテナンス行為」をしていた人数です。

③メインテンスの内容について

例：乳歯列・混合歯列は染め出し研磨、TBI

④メインテンスへの移行基準（基準を設けていない場合は「なし」と記載）

⑤規格性のある口腔内写真の撮影状況について

例：乳歯：3枚、混合歯列：３枚＋６番の萌出本数分、永久歯：13枚

⑥歯周精密検査の有無と内容

例：16歳以上に実地：ポケット、BOP、PCR(６点法)、リセッション、動揺度、分岐部、角化歯肉量

⑦レントゲンの撮影状況

例：初診時パントモ、歯周検査時フルマウスエックス線写真

⑧疾病リスク評価の基本的な考え方

従前通り